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医保覆盖不足之下 美国实则千亿级就医账单无处安放

放大字体  缩小字体 发布日期:2018-07-17  浏览次数:14

       电影《我不是药神》结尾处,曹警官接程勇出狱,告诉他,现在印度格列宁已经没有市场了,因为瑞士格列宁已经纳入医保。

       艺术照进现实。2013年,江苏省将格列宁等抗肿瘤治疗药品纳入医保基金支付范围,从而慢粒白血病患者每年的医药费用从7万多元降至不到2万元。

       内行看门道。《我不是药神》中,慢粒白血病救命药格列宁价格高昂,患者无力负担,走极端者甚至将自杀作为最后解决方案。故事发生在2002年,彼时,距离我国城镇职工的基本医疗保险建立近4年,已经覆盖了大多数城镇家庭。电影散场后,笔者陷入深思,在中国,医保覆盖从来都不应该只是广度问题,深度之困更难解。

       实际上,同样的问题也存在于美国。与老牌欧洲国家“强福利”、富裕东南亚国家“大政府”不同,美国医保体系以市场化方式运作,一张“广而浅”的医保大网在各州铺开。大网之下,是数千亿美元的漏网就医账单。本文将首先探讨美国医保覆盖不足的问题,文末会介绍一些创新企业压缩漏网账单的有益尝试。

       美国医保网络已然相当完善

       2010年,美国开始实行“平价医疗法案”(ACA),即所谓的“奥巴马医政”,美国前总统奥巴马履行了竞选时对穷人的承诺。ACA个人强制条款规定,所有美国公民都必须购买医疗保险,否则将需要缴纳一笔罚款,除非因宗教信仰或经济困难的原因而被豁免。从而,3000万尚无医保的美国公民也纳入了医保的覆盖范围。

       实际上,ACA只是对美国医保体系的补充。在美国,大多数人通过工作来参加单位集体医疗保险。在此基础上,美国的医疗保险体系分别专门针对65岁以上老年人、穷人和残疾人、儿童设置了Medicare、Medicaid和CHIP。

       复杂的医疗保险体系基本上覆盖了全美所有人,鲜有漏网之鱼。

       美国人就医负担仍然相当沉重

       然而,一个来自美国破产法庭的数据打破了这种平静美好。每年,全美有近120万个家庭寻求破产保护,其中由于医疗费用导致的破产占申请量的62%。值得注意的是,60%医疗破产申请者拥有私人医疗保险,仅22%申请者未参保。

       在美国,参保者每年需要缴纳数千美元保险费,医疗费用发生时,还需要承担免赔额、共付费、定额费等自付费用。这是医保覆盖不足的一个重要源头。

       以一个50岁美国籍男子为例。假设年收入为46100美元,他每年支付10585美元保险费,占年收入的22.9%。如果发生医疗费用,他还需要承担最高6250美元的自付费,从而医疗负担上升至36.5%。根据ACA,100%-400%联邦贫困线者可以享受税收抵扣和医保补助。

       按照2018年联邦贫困线标准,此人符合条件。即便如此,这名低收入者的医疗负担仍达18.6%。在统计上,“医保覆盖不足”有一些量化标准,个人每年发生自付医疗费用比率超过家庭收入10%是其中一种标准。

       根据全美医疗支出调查(NMES)数据,1996年至2003年期间,在参加集体医疗保险的个人中,保险覆盖不足的比例从14.2%增加到18.2%。另据英联邦基金调查,2010年全美非老年人保险覆盖不足率为32%。

       就收入水平而言,低收入群里保险覆盖不足比例最高,约为33.3%;就健康状况而言,身体欠佳者保险覆盖不足率为32.3%。

       具体而言,39.1%的糖尿病患者、30.9%的高血压患者和29.2%的精神疾病患者没有得到足够的医疗保险覆盖,前述疾病是美国人种最常见的慢性病。

       研究表明,保险覆盖不足给参保人带来的损害不光是财务,还涉及健康,甚至生命。在兰德健康保险的随机实验中,保险覆盖不足导致低收入的患重病参保者死亡风险增加了21%。此外,2007年的一项全美调查现实,29%高免赔额参保者和16%低免赔额参保者因费用而延迟或放弃护理。

 

       ACA风雨飘摇,尚难解医保覆盖深度之困

       文章开头所提到的ACA,帮助美国人有效解决了不保险和欠保险问题,在客观上却加剧了保险覆盖不足。一方面,监管当局允许ACA向获得医保补助的参保人要求共付费和免赔额。另一方面,ACA医保计划的承保比例本身较低。例如,青铜计划涵盖平均医疗费用的60%,白银计划涵盖70%,承保比例最大的黄金计划对医疗费用的平均涵盖也仅为80%。

       ACA被视为史上保障力度最大的医改法案,由于增加了联邦和州政府的财政压力,从一开始就遭到很多方面的反对。

       2012年6月,联邦最高法院对共和党起诉ACA违反宪法的案件做出判决。虽然支持了ACA的大部分内容,但认定联邦政府以医疗补助拨款为威胁,要求各州扩大医疗补助覆盖面的做法,是违宪的。

       2017年,特朗普上台后,主张废除“奥巴马医政”。同年5月,美国众议院通过替代“奥巴马医政”的新法案《2017年美国保健法案》(AHCA)。所幸的是,在参议院投票中,ACA的替代法案未被通过。“奥巴马医政”得以施行至今。

       美国媒体做过一个统计,如果AHCA取代了ACA,到2026年,全美未参保人数将增加2300万人。

       数千亿级漏网账单如何安放?这些尝试值得关注

       动脉网进行了一个粗略统计。以2018年为例,美国在职工作人员约为1.3亿人,平均工资43460美元,假设经过人口结构加权后,需要个人负担的医疗费用比率为10%,则全美一年医保漏网账单金额达5600多亿。这个数字尚粗糙,但体量之大,足以引起人们重视。其实,美国已经有一些企业在尝试压缩这一账单。

       Advocatia Solution:将更多人链接到保险范围

       近日,在凯撒医疗和Village资本共同举办的“Health:US 2018计划”上,有两家初创公司在决赛阶段胜出,其中一家是总部位于芝加哥的Advocatia。

       动脉网了解到,“Health:US 2018计划”是一项专门的风险投资计划,旨在培养解决人口老龄化关键问题的早期公司。Advocatia向医院提供工具,以帮助他们救助未参保和保险不足的病人,如让患者了解其提供的财务援助政策。

       Advocatia联合创始人Laura Robbins认为,超过2800万人没有获得充足的保险,其中1170万人是有资格参加医疗保健计划的,但他们没有意识到。而后者正是Advocatia的目标人群。

       Advocatia的解决方案由Benefit Triage、Benefit Text和InsurNav三个模块构成。Benefit Triage是一个SaaS财务顾问平台,可用于帮助识别患者医保选项的财务援助,优化工作流程并提高所提供服务的报销效率;Benefit Text是一个决策引擎,以短信文本方式与未参保或医保覆盖不足人群即时沟通,从而他们主动筛选可用项目;InsurNav则会嵌入医院网站,让医生和患者更好地了解身边的资源。

       TCARE:家庭照护者循证解决方案

       TCARE是与Advocatia一起进入“Health:US 2018计划”决赛圈的另一个企业,总部位于威斯康星州麦迪逊,向全美数千万家庭照护者(Family Caregiver)提供智能管理。TCARE的解决方案将家庭照护分成两块,即识别问题和提供资源,通过6个步骤来优化这一无偿就医行为。

       其中,最关键的是第三步,即在家庭照护人员完成评估后,TCARE通过专门的算法确定最佳治疗目标、社区支撑策略及专业医疗人员优先服务列表,从而让专业医疗人员更好定位就医需求,并整合资源。

 

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       MDSave:Expedia医疗保健版本

       MDSave总部位于纳什维尔,由前国会大厦专业游说者(lobbyist)、美国田纳西州前参议员Bill Frist的的技术系统管理员Paul Ketchel于2011年创立。

       2013年,MDSave的网站正式推出,功能类似于Expedia的医疗保健版本,让病人比较医疗程序并向医疗提供者保证几乎立即付款。

       患者需要做的就是输入他们的位置、寻找他们需要的治疗方法,并根据价格、邻近度和医生评分选择最适合他们的治疗方案。为了使用简便,所有费用都捆绑在一起,因此患者不会收到大量包含意外费用的账单。

       在国际贸易中,独立的货币政策、固定汇率制度和资本自由流动三者不可能同时发生,被称为“不可能三角”,或“三元悖论”。在医疗服务供给中,“不可能三角”同样存在,即提高医疗服务质量、增加医疗服务可及性和降低医疗服务的价格三者是无法兼顾的。

       医保从金融的角度增加了医疗服务可及性,却产生了“广而浅”的问题。未来,唯有技术的创新能够打破医疗“不可能三角”。在前述三个案例中,我们看到,创新者尝试利用互联网技术、人工智能算法来压缩医保漏网费用。尽管成效还不可谓显著,但毕竟在政策之外,为低收入者的就医服务供给打开了新的思路。

       

 
关键词: 医保 , 医疗费用
 
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